O Instituto de Defesa de Consumidores (Idec) afirmou nesta quinta-feira (18) que a decisão do Supremo Tribunal Federal (STF), que autorizou os procedimentos fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sob novos critérios, prejudicará os usuários de planos de saúde. Mais cedo, a Corte validou a Lei 14.454/2022, que obriga as operadoras a cobrir tratamentos não previstos na lista da ANS, mas acrescentou cinco parâmetros cumulativos para essas autorizações.
Na avaliação do Idec, a decisão favorece as operadoras e compromete a assistência aos pacientes. “Apesar de afirmar que o rol continua exemplificativo, trouxe uma situação pior da que a prevista pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), que levou o Poder Legislativo a editar uma lei para salvar o cidadão, que já paga valores estratosféricos para manter seu contrato de plano de saúde”, afirmou Walter Moura, advogado do instituto.
Por outro lado, a Federação dos Hospitais, Clínicas, Laboratórios e Estabelecimentos de Saúde do Estado de São Paulo (FeSaúde) defendeu a necessidade de parâmetros técnicos e equilíbrio regulatório. Segundo Francisco Balestrin, presidente da entidade, o rol não pode ser absoluto nem um “convite a coberturas sem limites”. Ele destacou que eventuais exceções precisam ser baseadas em critérios como eficácia comprovada, registro regulatório e avaliação científica. “Esse é o caminho que protege a sustentabilidade dos planos, assegura a viabilidade dos prestadores e, sobretudo, preserva o direito do paciente de acessar inovações de forma responsável”, concluiu.
A ação foi ajuizada pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas) contra trechos da legislação que determina o custeio de procedimentos fora do rol da ANS. A norma foi sancionada em 2022 em resposta a uma decisão do STJ que declarou o rol como taxativo, o que isentava as operadoras de cobrir tratamentos não previstos pela agência. Com a vigência da lei, porém, o rol passou a ser exemplificativo e a oferecer maior flexibilidade aos pacientes, desde que algum critério técnico justificasse a inclusão de novos tratamentos pelos planos.
Na nova decisão do STF, os ministros mantiveram o caráter exemplificativo do rol, mas condicionaram a cobertura de tratamentos fora da lista à observação dos seguintes parâmetros cumulativos:
– Prescrição do tratamento por médico ou odontólogo habilitado;
– Inexistência de negativa expressa ou pendência de análise do rol pela ANS;
– Inexistência de alternativa terapêutica já incluída no rol da ANS;
– Evidências de eficácia e segurança baseadas na medicina científica;
– Existência de registro do tratamento junto à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Além disso, os magistrados determinaram procedimentos detalhados para decisões judiciais relacionadas a tratamentos fora do rol, com o objetivo de evitar decisões arbitrárias. Os juízes deverão verificar se houve solicitação prévia à operadora, analisar o banco de dados do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS) e não se basear exclusivamente em laudos médicos apresentados pelos usuários. Caso concedam liminares favoráveis, os magistrados deverão notificar a ANS sobre a viabilidade de incluir o tratamento no rol obrigatório.
A decisão do STF, portanto, busca estabelecer critérios objetivos para as autorizações, mas sua recepção divide opiniões entre associações de defesa do consumidor e representantes do setor de saúde, colocando em discussão o equilíbrio entre a sustentabilidade econômica dos planos e o direito à saúde dos pacientes.
